2023-03-03 19:56:48來源：魔方格
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??為了更好的完成下一階段目標，我們可以開始著手準備工作計劃了。工作計劃，是用來達成目標或者完成某件事的方案，所以，我們工作計劃的寫作基調是：可操作、能交付。關于工作計劃的書寫有哪些需要注意呢？急您所急，小編為朋友們了收集和編輯了“不斷提升醫(yī)養(yǎng)結合服務質量工作計劃及方案（大全6篇）”，但愿對您的學習工作帶來幫助。
??為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格醫(yī)療規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，狠抓各項規(guī)范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供安全、優(yōu)質、高效、全方位的醫(yī)療服務，為我院“二級”甲等中醫(yī)醫(yī)院復評順利達標，特制訂20xx年度醫(yī)療質量控制管理工作計劃：
??一、強化醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質量：
??1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量控制管理網(wǎng)絡體系，以加強醫(yī)療質量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實。
??2、醫(yī)療質量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環(huán)節(jié)質量的控制管理，防患予未然。
??3、以國家及省級有關醫(yī)療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫(yī)療質量責任追究制。
??4、繼續(xù)完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫(yī)療質量健康運行。
??5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。
??6、協(xié)助醫(yī)務科建立健全規(guī)范化診療標準和示范性臨床路徑。
??二、醫(yī)療質量控制管理目標：
??1、醫(yī)院質量管理委員會每半年召開一次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。
??2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。
??3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。
??4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫(yī)辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫(yī)藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率達到75%，門診中醫(yī)藥治療率達到85%，病房中醫(yī)藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。
??三、醫(yī)療質量控制管理手段：
??1、醫(yī)療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。
??2、醫(yī)務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。
??3、醫(yī)院對醫(yī)療質量存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
??4、協(xié)助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業(yè)務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫(yī)護人員業(yè)務素質。
??5、繼續(xù)強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。
??本年度為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質量。
??管理領導小組繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：
??繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組、醫(yī)務科及科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制體系。開展工作如下：
??1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組
??繼續(xù)在以院長任擔任醫(yī)療質量管理工作的第一責任的領導下，履行如下職責：
??（1）系統(tǒng)地制定有關醫(yī)療質量的`標準、制度并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。
??（2）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。
??（3）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進建議與措施。
??2、醫(yī)務科繼續(xù)做好以下工作：
??（1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和日常工作。
??（2）完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。
??（3）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
??為保證我科醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使急診部的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高急診部的醫(yī)療質量及工作效率。在上一年度基礎上制定以下計劃：
??一、建立急診質量管理工作領導小組
??1、急診質量管理工作領導小組成員
??組長：xxx
??副組長：xxx
??組員：xxx
??2、職責
??（1）主要負責制定本年度科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質量自查個體化方案，保證工作實效。
??（2）結合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。
??（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
??（4）完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。
??（5）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
??二、按照《四川省中和醫(yī)院評審標準（試行）》制定急診醫(yī)療質量控制標準，管理小組成員定期開展急診質量檢查。
??（1）加強對120院前急救質量的考核，認真考核出診時間出診記錄。
??（2）定期檢查急診病歷、急診留觀病歷和院前急救病歷質量。
??（3）進一步細化其他有關急診質量控制標準。
??（4）急診質量考核情況與績效掛鉤，科務會通報檢查情況，并按照科室考
??核扣款標準進行考核。
??三、醫(yī)療質量管理小組應加強醫(yī)療質量管理的研究和總結，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫(yī)療質量管理經(jīng)驗，提高醫(yī)療質量管理水平。
??（1）加強業(yè)務學習，及急診急救相關專業(yè)知識
??（2）加強病歷和處方管理工作，嚴格要求病歷書寫質量，處方合格率等。
??（3）加強疑難病例討論工作，交接班制度，死亡病歷討論制度，嚴格合理用藥，合理檢查，會診制度和查房制度。
??（4）嚴格“三查、七對”制度，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
??為進一步提升醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，切實維護人民群眾生命安全和健康權益，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關于印發(fā)《寧夏回族自治區(qū)2020年“醫(yī)療質量提升年”實施方案》文件精神，結合我縣工作實際，特制定本實施方案。
??一、行動目的
??通過實施醫(yī)療質量提升年活動，進一步完善全縣醫(yī)療機構醫(yī)療質量管理組織體系，落實醫(yī)療質量核心制度，切實履行監(jiān)管職責，落實各項監(jiān)管措施，強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量安全管理水平，提升醫(yī)療風險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權益。
??二、實施范圍
??全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位。
??三、主要內容
??（一）建立醫(yī)療質量安全風險隱患排查機制。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療安全與風險管理體系，編制醫(yī)療隱患點警示手冊及預警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質量安全風險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術期安全、有創(chuàng)操作、實驗室安全風險管理，及時消除安全隱患。加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。
??（二）健全醫(yī)療質量管理組織體系。各醫(yī)療機構要落實醫(yī)療質量管理院、科兩級責任制，醫(yī)療機構主要負責人為本機構醫(yī)療質量管理第一責任人，臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門主任為本科室醫(yī)療質量管理的第一責任人。要成立醫(yī)療質量管理部門，配齊配強醫(yī)療質量管理工作人員，負責本單位醫(yī)療質量管理工作。二級以上醫(yī)療機構要設立醫(yī)療質量管理委員會，基層醫(yī)療機構要設立醫(yī)療質量管理工作小組或指定專（兼）職人員，各業(yè)務科室要成立本科室醫(yī)療質量管理工作小組。
??（三）健全院感質控中心工作機制。縣院感質控中心要落實質控中心管理制度，完善質控中心運作機制。明確專家對醫(yī)療質量管理的主體地位，充分發(fā)揮院感質控中心作用。縣院感質控中心每年對全縣各醫(yī)療機構院感工作情況進行質控評價不少于2次，開展培訓不少于1次，及時發(fā)現(xiàn)和解決各醫(yī)療機構中院感工作中存在的問題。
??（四）推進醫(yī)療質量安全信息化建設。各醫(yī)療機構要切實加強以患者安全為核心的醫(yī)療質量監(jiān)管網(wǎng)絡平臺建設，實現(xiàn)醫(yī)療質量關鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡報告和預警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，將質量安全貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點。要完善醫(yī)療流程和程序控制，對醫(yī)療行為過程進行節(jié)點控制，積極發(fā)揮信息預警功能，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，更好的提升醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全。要通過大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)療服務全過程進行客觀、準確的`量化評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質量安全管理中作用。
??四、重點任務
??（一）嚴格落實醫(yī)療質量安全18項核心制度。
??全縣各醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療質量管理辦法》等相關文件要求，細化并遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，確保患者安全和同質化醫(yī)療管理。
??1、各醫(yī)療機構要全面開展醫(yī)療機構全員“三基”、“三嚴”訓練教育，切實夯實醫(yī)療質量安全專業(yè)基礎。
??2、各醫(yī)療機構要嚴格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本單位本科室相關技術操作規(guī)程，對診療過程進行再評估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。
??3、各醫(yī)療機構要明確各崗位人員工作職責和范圍，明確界定各級各類醫(yī)務人員的資質和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術、會診等權限。
??4、規(guī)范臨床服務行為，對危急值、輸血、手術、疑難、危急重癥等高危病人或高風險要重點管控。
??5、增強安全意識，落實首診負責、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術安全核查及各項查對。
??6、各醫(yī)療機構要建立本單位醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質量安全的基礎工作。
??7、加強病歷管理和建設，2020年縣醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院必需達到電子病歷應用1級以上水平，繼續(xù)完善電子病歷信息安全保障。
??8、各醫(yī)療機構要加強內部考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段，加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
??（二）加強醫(yī)療技術臨床應用監(jiān)管。
??1、各醫(yī)療機構要認真梳理和建立本單位醫(yī)療技術目錄，嚴格醫(yī)療技術臨床應用準入和質量控制管理。
??2、加強醫(yī)療技術管理，按照醫(yī)療技術性質，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內部醫(yī)療技術準入制度，嚴格做好行政許可類醫(yī)療技術的準入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應用”類醫(yī)療技術的正確評估和備案管理。
??3、各醫(yī)療機構要制定引進新技術、新項目的論證制和流程管理，重點論證本單位技術能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
??4、各醫(yī)療機構針對本單位臨床應用的醫(yī)療技術定期評估，重點評估技術的質量安全和技術保障能力。對存在嚴重質量安全問題或不再符合有關技術管理要求的，要立即停止。
??（三）加強全員全流程醫(yī)院感染預防與控制。
??1、嚴格落實醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實管理責任，加強預檢分診和發(fā)熱門診管理，細化工作流程，強化防控措施。落實人員防護措施，加強對醫(yī)務人員的健康管理和健康監(jiān)測。待縣醫(yī)院核酸檢測實驗室正常運營后，根據(jù)疫情防控政策要求，對新入院患者及陪護人員，醫(yī)療機構工作人員均進行核酸檢測。
??2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面實行分時段預約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門診全部實行預約掛號。嚴格探視、陪護管理，實行非必要不陪護、不探視制度。加強醫(yī)院門禁和安保管管理，減少無關人員的隨意進出。
??3.加強重點環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護室、血液透中心(室)、手術室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術室、內鏡室、供應中心等重點科室，切實加強感控管理，落實責任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓制度并嚴格落實。
??4.深入開展督導檢查，2020年6月開始，衛(wèi)健局將定期不定期開展院感防控“回頭看”專項檢查，及時通報問題，切實抓好整改。
??(四)加強臨床檢驗實驗室管理。
??1.各醫(yī)療機構要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認真梳理本單位各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責。
??2.依法依規(guī)開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等相關規(guī)定，檢驗操作人員必須符合相關項目開展資質要求。
??3.各醫(yī)療機構要建立覆蓋檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，保證檢驗結果的準確可靠。中醫(yī)院要通過“醫(yī)療質量提升年”行動，切實提高醫(yī)療服務質量，確保年底納入全區(qū)檢查結果互認名單。
??4.切實提升實驗室建設水平，縣醫(yī)院要結合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。
??(五)加強護理質量管理。
??1.健全完善工作制度，各醫(yī)療機構要修訂完善護理核心制度，重點制定并執(zhí)行分級護理、醫(yī)囑執(zhí)行、護理查對、消毒隔離、護理查房、搶救工作等制度。
??2.嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，嚴格按照自治區(qū)護理質控中心制定的寧夏護理質量考核標準和護理質量檢查表，對醫(yī)院科室護理工作進行考核，護理質量與工作績效掛鉤。
??3.推行優(yōu)質護理，護理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護理轉變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹薄霸u估為基礎”的責任制整體護理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務效果，促進護理服務品質和患者滿意度提升。
??4.加強質量評價，按照在全區(qū)醫(yī)院開展的“品管圈”活動，將護理質量由“定性評價”向“定量評價”轉變，建立護理風險預警機制，構建可追溯的護理不良事件網(wǎng)絡上報系統(tǒng)，使護理不良事件管理更加科學化、規(guī)范化。
??(六)提升分級診療服務質量。
??1.繼續(xù)做好三級醫(yī)院對口幫扶及專科聯(lián)盟相關工作，為切實提高全縣醫(yī)療服務質量奠定堅實基礎。
??2.完善轉診保障制度，衛(wèi)健局要積極協(xié)調醫(yī)保局出臺更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級醫(yī)院愿意轉、下級醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉診、分級診療體系。
??（七）強化衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管。
??1、衛(wèi)健局將依法履行醫(yī)療質量監(jiān)管職能，成立專門工作組將指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療安全管理和風險防范各項工作。
??2、衛(wèi)健局將定期不定期對“醫(yī)療質量提升年”工作落實情況進行督導檢查，針對存在的問題屢教不改的將約談醫(yī)療機構主要負責人，確保“醫(yī)療質量提升年”工作落地生效。
??3、衛(wèi)健局將進一步完善醫(yī)療安全責任追究機制，繼續(xù)加大監(jiān)管力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機構和相關人員，將進行嚴肅處理，并從重追究相關管理人員責任。
??五、實施步驟
??（一）動員部署階段(2020年6月)。各醫(yī)療機構圍繞《醫(yī)療質量管理辦法》和本方案，制定具體工作方案。要化任務措施，落實工作責任，全面動員部署。6月15日前各醫(yī)療機構將本單位工作方案報衛(wèi)健局醫(yī)政股。
??（二）組織實施階段(2020年7至10月)。衛(wèi)健局將成立專門工作組對醫(yī)療機構“醫(yī)療質量提升年”活動的進行指導，并持續(xù)追蹤進展情況。各醫(yī)療機構要明確牽頭科室和內部責任分工，認真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實，確保醫(yī)療質量得到明顯提升。
??（三）總結提高階段(2020年11月至12月)。各醫(yī)療機構要及時總結推進“醫(yī)療質量提升年”的有益經(jīng)驗和做法。12月10日前各醫(yī)療機構要將活動開展情況報衛(wèi)健局醫(yī)政股。
??六、工作要求
??(一)提高認識，加強領導。開展“2020年醫(yī)療質量提升年”活動是推動公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎性工作，對于提高醫(yī)療質量，強化醫(yī)療機構內涵建設，構建和諧醫(yī)患關系和促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機構一定要高度重視，切實加強組織領導，強化責任意識，認真做好醫(yī)療質量安全管理各項工作。
??(二)積極行動，務求實效。各醫(yī)療機構要圍繞本方案確定的主要內容和重點任務，加強制度建設，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務質量，保障醫(yī)療安全。衛(wèi)健局將通過日常管理理、專項檢查、定期校驗、隨機抽查等方式，加強執(zhí)法監(jiān)督，嚴肅查處涉及醫(yī)療質量違法違規(guī)行為。
??(三)認真總結，持續(xù)改進。各醫(yī)療機構在組織實施“醫(yī)療質量提升年”活動的過程中，要及時查找本單位的薄弱環(huán)節(jié)和不足，認真扎實進行整改提升。衛(wèi)健局將及時通報不同醫(yī)療機構加強醫(yī)院質量管理的先進經(jīng)驗，供其他醫(yī)療機構學習借鑒。對于推進質量提升工作不力的醫(yī)療機構，將進行重點督查指導，務求醫(yī)療質量提升工作取得實效。
??為了不斷提高對突發(fā)事件應急能力，保障醫(yī)療質量和安全，在積極開展對突發(fā)事件應對能力的基礎上，結合醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，按照國家和地方面對突發(fā)事件等規(guī)范應對能力、提高服務質量、落實責任等規(guī)章制度，促進了醫(yī)療和服務質量和應對突發(fā)事件的持續(xù)改進。為保障突發(fā)公共事件發(fā)生后，各項醫(yī)療衛(wèi)生救援工作迅速、高效、有序地進行，最大限度地減少人員傷亡和健康危害，保障人民群眾身體健康和生命安全，維護社會穩(wěn)定。現(xiàn)就加強醫(yī)療應急質量提出如下意見：
??一、完善醫(yī)療公共突發(fā)衛(wèi)生事件處理的組織、協(xié)調、指揮能力
??醫(yī)院要進一步強化面對突發(fā)事件的應急能力，以服務為先導，以人民滿意為目的的管理理念，轉變服務作風，改善服務條件，不斷提高醫(yī)療服務應對突發(fā)事件水平和能力，建立相應的應對突發(fā)的責任制管理體系。
??(一)醫(yī)院成立以院長負責制的應急領導小組，進一步完善醫(yī)院醫(yī)療應對突發(fā)事件措施，建立科學的醫(yī)療應對突發(fā)事件體系，加強監(jiān)督管理，確保責任落實到部門、科室和個人，做到召之即來，來之能戰(zhàn)，服務應急到位。
??1、規(guī)范面對，迅速及時。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行《醫(yī)療應急機制管理條例》及其實施細則、應對突發(fā)事件等醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，人員使用、設置、新應急技術開展、設備配置等要科學，各種醫(yī)療規(guī)章制度和崗位職責及訓練完整有效；建立落實突發(fā)應對事件醫(yī)療的具體措施；在確保及時安全的前提下，做好新技術應用；要嚴格管理及時做到野外辦院，及時而且用得上。
??2、健全機制，完善體系。醫(yī)院要健全醫(yī)療面對突發(fā)事件管理組織的同時，完善醫(yī)療面對突發(fā)事件體系，努力做到醫(yī)療面對突發(fā)事件控制無縫隙；醫(yī)院要按有關要求制定明確的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標分析制度。
??3、夯實基礎，持續(xù)完善。醫(yī)院要嚴格執(zhí)行面對突發(fā)事件的基礎準備制度等各項核心制度，落實應急安全目標，突出應對加強危急重病人、手術病人重點人群的管理，應急醫(yī)務人員要不斷強化醫(yī)療救急的持續(xù)改進措施，逐漸建立有醫(yī)療隱患報告制度，醫(yī)護人員主動深入一線救急，提高質量，保障醫(yī)療的總體目標得到有效落實。
??4、全力服務，加強協(xié)調。以醫(yī)療應急建設為載體，將以人為本、團結協(xié)作的服務理念落實在醫(yī)療應急隊伍服務的各個環(huán)節(jié)，樹立醫(yī)務人員文明、態(tài)度和藹行醫(yī)、因傷施治、盡心盡職等行為準則，堅決杜絕在崗非規(guī)范行為；醫(yī)院要不斷完善醫(yī)患溝通的內容、程序、技巧和方法，完善醫(yī)療機構應對突發(fā)事件術前、輸血、特殊藥品使用、醫(yī)技檢查結果互認等告知和準備制度，對于截肢、植入、器官移植等高風險及放棄治療的進行再挽救的認識。
??(二)確保醫(yī)務人員時刻繃緊突發(fā)事件之弦，主動提高醫(yī)療服務水平，最大限度地預防和減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生面對突發(fā)事件要做到忙而不亂，醫(yī)院領導，深入一線，靠前指揮，帶領職能科室人員落實好各項服務質量與應急。
??二、應急突發(fā)公共衛(wèi)生事件具體案例及效果
??醫(yī)院醫(yī)療應對突發(fā)事件應急管理職能部門要組織全面醫(yī)療管理，做到反應迅速、指揮有力、組織協(xié)調順暢，指導、檢查和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格定期分析，及時反饋，落實應對；建立職能部門聯(lián)席制度，當時就要完成一事一議制度；完善職能人員就地制度，在崗情況、手術及危重病人及時管理、運行病歷等迅速記錄，即時發(fā)現(xiàn)、及時解決；并及時時查找質量管理與配合不足，并提出改進措施；醫(yī)療職能部門要參加突發(fā)事件工作進行檢查，落實診療用品消毒等，加強對突發(fā)地點加強對保潔等容易被忽視的消毒，有效督導各項應急的落實，嚴格各種醫(yī)療應急行為的準入和規(guī)范，全面提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。
??如出現(xiàn)禽流感或甲型H1N1，醫(yī)院醫(yī)務管理、護理管理、門急診應急管理、藥事管理等必須加強，職能部門負責人作為醫(yī)療質量管理的執(zhí)行責任人，要加強應急法律、法規(guī)學習與培訓，做到內緊外松，提高自身應急執(zhí)行能力，發(fā)揮質量管理與控制的中堅作用，督導各科室落實醫(yī)療質量和安全應急管理的各項措施。
??三、關鍵環(huán)節(jié)的管理、醫(yī)療不良事件報告、處理、糾偏
??關鍵環(huán)節(jié)的管理的直接責任人，對本科室的應急應對醫(yī)療質量與安全負全責。要建立健全本科室的質量與安全監(jiān)督體系，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，著力落實醫(yī)院醫(yī)療應急質量、醫(yī)患溝通等各項措施，醫(yī)療應急不良事件的報告、處理等，查找不足，及時整改，采取有效措施為患者提供優(yōu)質應對突發(fā)事件滿意服務。
??醫(yī)務人員的工作質量與安全負全責，要建立應對突發(fā)事件質量服務控制體系，加強管理的密切協(xié)作，建立健全無縫隙工作流程，圍繞應急病人需要，加強環(huán)節(jié)質量管理與持續(xù)改進措施，嚴格各種操作規(guī)范，開展臨床隨訪，及時為臨床提供準確、有效、快速的輔助應急檢查結果，提高應急服務醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。
??四、結合衛(wèi)生部門相關法律、法規(guī)內容要相符
??在實際應對應急服務工作中，《醫(yī)療應急質量安全事件報告制度》等醫(yī)護人員要全面提高醫(yī)療質量與安全責任意識，牢固樹立全心全意為患者服務的宗旨意識和以人為本的服務理念，按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》應急診療規(guī)范、技術標準和操作規(guī)程做好各項工作，落實好告知與溝通，同時要不斷學習和掌握新技術、新業(yè)務，發(fā)揚科室團隊協(xié)作精神，樹立尊重同行理念，努力提高醫(yī)療應急技術水平，保障應急醫(yī)療安全。
??醫(yī)療機構要重視和完善《重大突發(fā)事件醫(yī)療危急處置預案》，建立醫(yī)療事件預防、報告、處置制度，健全醫(yī)務人員應急制度。
??加強人員培訓。醫(yī)院要加強醫(yī)療應急處置專職人員培訓，定期組織培訓學習，提高醫(yī)療糾紛處置的能力和水平；同時，醫(yī)院要加強全院職工相關應急基礎知識的培訓和考核，納入到考核體系之中。
??根據(jù)應急的人數(shù)、情緒、場地、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結果的程度，采取醫(yī)療應急分級處置。
??1、一級應急：一級以上醫(yī)療應急，當事醫(yī)務人員應當立即向科室主任或護士長報告。科室主任或護士長應當立即到位，及時了解情況并妥善處置，同時向職能科室報告，必要時職能科室負責人要立即趕赴現(xiàn)場協(xié)助科室處置應急。
??2、二級應急：據(jù)醫(yī)療機構診療、辦公場所，患方對醫(yī)療機構的診療過程提出應急。發(fā)生二級以上應急醫(yī)療，職能科室負責人接到科室主任或護士長報告后，在趕赴現(xiàn)場組織處理的同時向分管院長、院長匯報，分管院長要在第一時間趕赴現(xiàn)場進行處置，同時，醫(yī)院要做好如下工作：
??一是醫(yī)院保衛(wèi)部門要立即向轄區(qū)公安部門報告，請求公安部門協(xié)助處理；
??二是向平時應急預案，必要時醫(yī)政部門醫(yī)療處置負責人趕赴現(xiàn)場協(xié)助處置，形成初步處理意見積極與患方溝通。總之分出輕重緩急來從容面對應急。
??五、有分析、統(tǒng)計、總結
??醫(yī)院要建立醫(yī)療質量與醫(yī)療應急分析、統(tǒng)計等激勵機制，完善醫(yī)院績效考核辦法，對于醫(yī)療和服務應急質量好、應急病人滿意度高的臨床和醫(yī)技科室及職能部門應予以表彰和獎勵；對及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療和服務缺陷、及時報告，營造應急質量是醫(yī)院生命線的良好氛圍，建設一支執(zhí)行力強、管理到位、穩(wěn)定高效的應急醫(yī)療質量與安全管理隊伍，必要時要認真進行總結報告。
??第九條醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)療機構通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全事件時，應當按照本規(guī)定報告：
??（一）日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件的；
??（二）患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；
??（三）患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
??（四）患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
??（五）患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全事件的情況。
??一是對于不按照應急規(guī)定報告醫(yī)療機構人員，給予醫(yī)療機構通報批評。
??二是醫(yī)療機構同一科室在應急程度、責任程度為主要責任以上的，責令該科室限期整改，并對此進行批評教育。
??六、相關責任人
??1、在應急工作中，玩忽職守，敷衍塞責，責任程度為主要責任以上的醫(yī)療責任人，年度考核定為不合格，衛(wèi)生行政部門可責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，情節(jié)嚴重的吊銷其執(zhí)業(yè)證書。
??2、按照第六條根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全事件分為三級：
??一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
??重大醫(yī)療質量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（二）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
??特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
??有以下情形之一并造成三級以上醫(yī)療事故的主要責任人，年度考核定為不合格，并視情節(jié)責令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至吊銷其執(zhí)業(yè)證書；對具以下情形之一并造成四級事故或未造成事故的主要責任人，年度考核定為不合格。在應急工作中，①發(fā)錯藥；②打錯針；③輸錯血；④拍錯片；⑤錯報或漏報輔助檢查結果；⑥開錯手術部位；⑦將手術器械或紗布等異物遺留在患者體內；⑧擅離職守；⑨不嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度和無菌操作規(guī)程，造成感染等。
??3、因工作作風懈怠、服務態(tài)度生硬而造成不良社會影響的醫(yī)務人員，年度考核不得定為優(yōu)秀等次，并根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、記過處分。
??4、因違反醫(yī)療管理規(guī)定，造成病歷、病理標本等丟失的工作人員，年度考核不得定為優(yōu)秀等次，因此引起醫(yī)療糾紛，導致不良影響或經(jīng)濟賠償?shù)模暻楣?jié)給予警告、記過處分，并給予經(jīng)濟處罰。
??5、因違反醫(yī)療規(guī)章制度，對工作嚴重不負責任而造成病人死亡或者嚴重損害病人身體健康以及嚴重違背職業(yè)道德，給單位造成極壞影響的，可根據(jù)國家、省、市、全民所有制事業(yè)單位辭退專業(yè)技術人員和管理人員及事業(yè)單位聘用合同有關規(guī)定，予以辭退或解除聘用合同。
??七、科室負責人體現(xiàn)本崗位職責應急要求
??醫(yī)療機構負責人，因應急制度不全、監(jiān)督不嚴、措施不力等管理缺位原因引起的應急不當，對其負責人進行如下批評：
??1、對發(fā)生應急不及時責任程度為完全責任的醫(yī)療機構主要負責人給予通報批評，分管負責人給予警告處分；
??2、對因醫(yī)療應急處置不利而造成社會影響的，視情節(jié)嚴重程度給予醫(yī)療機構主要負責人建議引咎辭職、免職或降職處理。
??對于醫(yī)療應急涉及多個環(huán)節(jié)，視責任程度分別給予相應的負責人通報批評或行政處罰。
??各類醫(yī)療機構要本著對應急患者高度負責的精神，始終把醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全管理放在首要位置，繼續(xù)加強對應急醫(yī)務人員各項衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風的教育，嚴格實施三基、三嚴制度，進一步改善服務態(tài)度，規(guī)范應急診療行為，積極創(chuàng)建人民滿意的醫(yī)療衛(wèi)生機構。通過各種應急活動，檢驗和鍛煉我們醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。
??醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》，醫(yī)療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫(yī)療機構實施醫(yī)療質量安全核心制度的基本要求。
??一、首診負責制度
??（一）定義
??指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。
??（二）基本要求
??1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
??2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。
??3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。
??4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。
??二、三級查房制度
??（一）定義
??指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。
??2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。
??3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。
??4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
??5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。
??6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。
??三、會診制度
??（一）定義
??會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。
??（二）基本要求
??1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。
??2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內完成。
??3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。
??4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
??5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
??四、分級護理制度
??（一）定義
??指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
??2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
??3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調整護理級別。
??4.患者護理級別應當明確標識。
??五、值班和交接班制度
??（一）定義
??指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。
??2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。
??3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
??4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
??5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
??6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
??7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
??8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
??六、疑難病例討論制度
??（一）定義
??指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。
??2.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
??3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
??4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。
??七、急危重患者搶救制度
??（一）定義
??指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。
??2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
??3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。
??4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
??八、術前討論制度
??（一）定義
??指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
??2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
??3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。
??4.術前討論的結論應當記入病歷。
??九、死亡病例討論制度
??（一）定義
??指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
??（二）基本要求
??1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
??2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。
??3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
??4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。
??十、查對制度
??（一）定義
??指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。
??2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
??3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。
??十一、手術安全核查制度
??（一）定義
??指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
??2.手術安全核查過程和內容按國家有關規(guī)定執(zhí)行。
??3.手術安全核查表應當納入病歷。
??十二、手術分級管理制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
??（二）基本要求
??1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
??2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
??3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。
??4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調整。
??十三、新技術和新項目準入制度
??（一）定義
??指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
??2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
??3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
??4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
??5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。
??6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。
??7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
??十四、危急值報告制度
??（一）定義
??指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。
??2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
??3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
??4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
??5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。
??6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
??十五、病歷管理制度
??（一）定義
??指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
??2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
??3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
??4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。
??5.鼓勵推行病歷無紙化。
??十六、抗菌藥物分級管理制度
??（一）定義
??指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
??（二）基本要求
??1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
??2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
??3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)欤凑找?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
??4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
??十七、臨床用血審核制度
??（一）定義
??指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
??2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。
??3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
??十八、信息安全管理制度
??（一）定義
??指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。
??（二）基本要求
??1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
??2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
??3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
??4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。
??5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
??6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
??7.醫(yī)療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責任管理、追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規(guī)定向有關部門報告。
